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更新日:2018年10月18日

高額療養費と限度額適用認定証

国民健康保険に加入している方で、同じ月に同じ保険医療機関等の窓口で支払いした一部負担金(保険診療の対象とならないものは除く)が自己負担限度額を超えた場合、申請をすると超えた分が高額療養費として支給されます。
また、事前の申請で「限度額適用認定証」(住民税非課税世帯の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」になります)の交付を受け、病院の窓口で提示することで自己負担限度額までの支払いとすることができます。
※申請ができるのは診療を受けた月から早くて2か月後になります。2か月後に高額療養費に該当する方には支給案内通知をお送りします。
※国民健康保険税の未納や滞納がある場合は、高額療養費から幾分か税金へ充当させていただくことがあります。

自己負担限度額

70歳未満の人の場合

自己負担限度額(月額)

所得区分 3回目まで 4回目以降
(ア)所得901万円超 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円

(イ)所得600万円超
901万円以下

1,674,000円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
(ウ)所得210万円超
600万円以下
80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
(エ)所得210万円以下 57,600円 44,400円
(オ)住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

(※1)総所得金額等=総所得金額-基礎控除(33万円)
(※2)療養のあった月を含む過去12ヵ月で4回以上高額療養費に該当した場合の4回目以降の自己負担限度額。

70歳未満の方の高額療養費の計算方法

世帯ごと、診療月ごと、個人ごと、保険医療機関ごと、医科、歯科、外来、入院別で計算します。
ただし同じ世帯内で同じ月内に保険医療機関ごとで診療科別に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算することができます。合算した結果、上記の表の自己負担限度額を超えた場合、申請すると超えた分が高額療養費として支給されます。

高額療養費計算の例

事例

夫と妻の二人世帯で所得区分は(ウ)である。
夫はA病院の内科と歯科で診療を受け、それぞれ24,000円(医療費80,000円)と3,000円(医療費10,000円)の27,000円を支払った。
妻はB病院に入院と通院をして、それぞれ81,000円(医療費270,000円)と6,000円(医療費20,000円)の87,000円を支払った。

計算

この場合の高額療養費の計算は、医科、歯科、入院、外来別で21,000円以上支払ったものが合算できるので、24,000円と81,000円を足した105,000円(1)が高額医療費の対象額となります。
自己負担限度額は、高額療養費に該当する分の総医療費が267,000円を超えるので、80,000円(24,000円の医療費)と270,000円(81,000円の医療費)を足して267,000円を引いた額83,000円に1%を掛けた830円を自己負担限度額80,100円に足した80,930円(2)が自己負担限度額となります。
申請を行うと(1)105,000円から(2)80,930円を引いた額24,070円が高額療養費として支給されることになります。

70歳以上75歳未満の人の場合

健康保険法施行令等の一部改正する政令の施行に伴い、平成30年8月診療分から自己負担限度額等の見直しがあります。
見直しにより適正区分が細分化され、70歳以上75歳未満の現役並み所得者が下記の通り3つの区分(Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ)に変更となります。また、自己負担限度額の一部が変更されます。

自己負担額(月額)

所得区分

外来
(個人単位)

外来と入院
(世帯単位)

現役並み
所得者

Ⅲ 690万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%※1
Ⅱ 380万円以上 167,400円+(医療費-558,000円)×1%※2
Ⅰ 145万円以上 80,100円+(医療費-267,000円)×1%※3
一般(課税所得145万円未満等) 18,000円※4 57,600円※5
低所得者Ⅱ(注1) 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ(注2) 8,000円 15,000円

※1 過去12か月以内に限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は140,100円です。

※2 過去12か月以内に限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は93,000円です。

※3 過去12か月以内に限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円です。

※4 8月~翌年7月の年間限度額は144,000円(一般、低所得者Ⅰ・Ⅱだった月の外来の合計の限度額)です。

※5 過去12か月以内に世帯単位の限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円です。

(注1)低所得者Ⅱとは、国民健康保険加入者全員と世帯主が住民税非課税の世帯の方です。

(注2)低所得者Ⅰとは、国民健康保険加入者全員と世帯主が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(公的年金等の控除額は80万円として計算)を差し引いた所得が0円となる方です。

低所得者Ⅰ・Ⅱの方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」、平成30年8から現役並み所得者Ⅰ・Ⅱの方は「限度額適用認定証」が必要となりますので、保険給付係まで申請してください。

70歳以上の方の高額療養費の計算方法

同じ世帯で同じ月内であれば、医科、歯科関係なく合算できます。外来と入院があった場合、まず外来を個人ごとで計算し、その後に外来と入院を合わせて世帯で計算します。

高額療養費計算の例

事例

夫と妻の二人世帯で所得区分は低所得Ⅱである。
夫が外来で3,000円(医療費15,000円)、入院で30,000円(医療費150,000円)を支払った。
妻は外来で10,000円(医療費50,000円)を支払った。

計算

始めに外来のみの高額療養費を計算します。外来は個人毎で計算するので妻の10,000円から外来の自己負担限度額8,000円を引いた2,000円(1)が高額療養費の払い戻し額になります。夫の外来の3,000円は自己負担額を超えていないため対象になりません。
次に入院を含めた世帯単位の高額療養費を計算します。3,000円(夫の外来の負担額)と8,000円(妻の外来の自己負担限度額)と30,000円(夫の入院の負担額)を足した41,000円から自己負担限度額の24,600円を引いた16,400円(2)が高額療養費の払い戻し額になります。
申請を行うと(1)2,000円と(2)16,400円を合わせた18,400円が高額療養費として支給されます。

上記は参考例ですので、詳しくは保健福祉課保険給付係までお問い合わせください。

高額療養費の支給申請手続きに必要なもの

  • 保険証
  • 申請案内通知(ハガキ)
  • 病院等に支払った領収書
  • 世帯主の印鑑(シャチハタ不可)
  • 世帯主の通帳

限度額適用認定証

医療機関等へ「限度額適用認定証」を提示することで、医療機関等への支払が適用区分に応じた自己負担限度額までの支払となり一時的に多額の費用を支払う必要はなくなります。(食事代、差額ベッド代などは全額自己負担になります)

平成24年4月1日より、外来受診や薬局においても「限度額適用認定証」を提示すれば、ひと月で一つの医療機関への支払が適用区分に応じた自己負担限度額までとなります。限度額適用認定証は国民健康保険の窓口で申請してください。

なお、他の市町村からの転入により瀬戸内町の国民健康保険に新たに加入されるかたで、加入と同時に交付を受ける場合は、加入者全員の住民税(非)課税証明書(4月から7月転入の場合は前年度分、8月から3月転入の場合は当年度分)をお持ちいただくと、適用区分が正しく判定された認定証を交付することができます。

手続きに必要なもの

  • 保険証
  • 世帯主の印鑑(シャチハタ不可)

保険料に未納があると限度額適用認定証の交付ができない場合があります。申請の前にご相談ください。

様式

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お問い合わせ

瀬戸内町保健福祉課保険給付係

鹿児島県大島郡瀬戸内町古仁屋船津23番地

電話番号:0997-72-1068

ファックス:0997-72-1120

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