第11号様式(第11条関係)
　　年　　月　　日

瀬戸内町長　　　　　　　殿

事業所所在地　　
事業所名　　　　
代表者名　　　　
電話番号

瀬戸内町創業・事業承継等支援補助金経営状況報告書

　　　年　　月　　日付け　第　　　号により補助金交付決定の通知があった瀬戸内町創業・事業承継等支援事業について、瀬戸内町創業・事業承継等支援補助金交付要綱第11条第1項の規定により、該当年度における経営状況を下記のとおり報告します。

                                       記

1. 補助金交付・申請状況
・当初交付決定日：　令和　　年　　月　　日
・今回の報告対象年度：　□2年目（第2回 中間交付申請を伴う）
□3年目（第3回 最終交付申請を伴う）

2. 事業継続確認※詳細は別紙のとおり
・主な事業内容：
・特記事項：

3. 遵守事項の確認
□ 交付決定日から起算して3年間、事業を継続する意志に変更はありません。
□ 町外への事務所移転、または自己都合による廃業の予定はありません。
□ 町税等の滞納はありません。

4. 添付書類
1. 決算書、または確定申告書の写し（収支内訳書または青色申告決算書などを含む）
2. 町税の納税証明書（滞納がないことを証明するもの）
3. 雇用保険被保険者資格取得等確認通知書の写し（新規雇用を継続している場合のみ）
4. その他町長が必要と認める書類
（別紙１）

事業継続状況報告書

1. 当年度の事業実施状況
・事業の稼働状況

・提供サービス・商品

・顧客状況

・売上動向

2. 当初計画との比較
項目	計画	実績	理由	
売上				
事業内容				
販路				

3. 成果・課題
【成果】

【課題】

4. 次年度の見込み

5. 財務状況報告書
※金額単位：円
項目	計画	実績	差異理由	
売上高				
売上原価				
経費				
営業利益				

※詳細は添付の決算書・確定申告書のとおり

6. 雇用状況
※該当がある場合のみ提出
氏名	雇用開始日	常勤/非常勤	住所	雇用保険加入	

					

□ 雇用者はすべて代表者の3親等内の者ではありません。

7. 商工会経営指導確認書
瀬戸内町創業・事業承継等支援補助金交付要綱第3条第16号に基づき、継続的な経営指導を実施したことを確認します。
1. 指導実施状況
実施日	指導内容	

		

2. 今後の助言・支援内容

瀬戸内町商工会 経営指導員
氏名：　　　　　　　　　　　　　　　印