様式第４号（第11条関係）

　　年　　月　　日

　瀬戸内町長　　　   　様

申請団体名：
代表者住所：
代表者氏名：　　　　　　　㊞

瀬戸内町集落等支援対策強化事業補助金概算払交付請求書

　　年　 月　 日付  　　　第　 号で交付決定のあった瀬戸内町集落等支援対策強化事業補助金について、瀬戸内町集落等支援対策強化事業補助金交付要綱第11条の規定により、次のとおり概算払の方法により交付されるよう請求します。

記

１．交付決定額及び請求額　　　　　　　　　　円
２．概算払を必要とする理由

交付決定額	円	
添付書類	1　補助金等交付決定通知書の写し
2　その他町長が必要と認める書類	

〈口座振替依頼書〉
金融機関名	　	
本・支店等名	　	
預金種目	普通　・　当座	
口座番号	　	
フリガナ
口座名義人