様式第３号（第11条関係）

　　年　　月　　日

　瀬戸内町長　鎌田　愛人　様

申請団体名：
代表者住所：
代表者氏名：　　　　　　　　㊞

瀬戸内町集落等支援対策強化事業補助金交付請求書

　　　令和　年　月　日付　　　　第　　　号で交付決定のあった瀬戸内町集
落等支援対策強化事業補助金について、瀬戸内町集落等支援対策強化事業補助
金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり請求します。

記

交付決定額	円	
添付書類	1　補助金等交付決定通知書の写し
2　その他町長が必要と認める書類	

〈口座振替依頼書〉
金融機関名	　	
本・支店等名	　	
預金種目	普通　・　当座	
口座番号	　	
フリガナ
口座名義人