様式第1号(第4条関係)
受付番号(　　　　　)

瀬戸内町空き家等情報登録申込書

令和　　年　　月　　日
　瀬戸内町長　様

申込者　　　　　　　　　　　　　　　　
　住所　〒　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　印　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　
　E―mail　　　　　　　　　　　　　

　次の空き家等を登録したいので，申し込みます。
　また，登録情報については，瀬戸内町ホームページへの掲載に同意します。
申込者の権利関係	・土地及び建物の所有者・建物の所有者(土地は賃貸借)・その他	
空き家等の所在地	瀬戸内町　　　　　　　　　　　　番地(行政区　　　　　)	
空き家等の状況	用途	　	
	構造	　	
	宅地面積	m2(地目：宅地)　　	
	建築面積	m2　　　　　	
	延床面積	m2　　　　　	
	建築時期	　	
	駐車場	　　台(　　　　　円／月)　・　無	
	電気	　	
	キッチン	　電気　・　LPガス	
	バス	　電気　・　LPガス・　灯油	
	トイレ	　水洗　・　汲み取り	
	その他	　	
空き家等になった時期又は予定	令和　　　年　　　月
	
所有者の意向要望	家賃	　　　円／月・敷金等　　　　　　円	
	売買	　　　　　　　　　円	
	画像掲載	　する　・　しない	
	ペットの飼育	良い(室内・室外)・飼育してはいけない	
付帯物件	　	
付帯物件の条件
	1　貸したい	　希望賃料　　　　　　　　　　　円／月	
	2　売却したい	　希望価格　　　　　　　　　　　　　円	
相手方に対する要望事項	　	
その他必要事項
	　	
　※　当該土地の位置図を添付してください。
また，空き家・空き店舗・空き事業所の登録は，裏面に間取図を書いてください。

(裏面)　
空き家・空き店舗・空き事業所の間取図