第１号様式(第５条関係)
創　業　計　画　書
１　申請者の概要
氏　　　名
(法人は代表者)		男
女	生年月日
　年　月　日	年齢
     歳	
住　　　所		 電話番号
 (       )    －	
法  人  名
(法人の場合)		
事　業　所
(予定地)	 事業所名　　	
	 事業所所在地　　	
経　　歴		
法律に基づく
資格等	名　　称	番　　号	取得年月日	

				
特　許　等	 (具体的内容)	
事業協力者の
住所・氏名・
勤務先	(住　所)	
	(氏　名)	
	(勤務先)                            (役職)	

１　信用保証協会に対する求償債務者又は連帯保証人になって
２  現在，差押，仮差押，破産，再生，会社整理，競売等の法的
手続きを受けて
３　現在公租公課を滞納して
４　現在，銀行取引停止処分を受けて	いずれかに○	
	いる	いない	
	いる	いない	
	いる	いない	
	いる	いない	

２　事業の概要
	創業予定年月	　　年　　月		
				
	創業予定場所	　		
	創業形態	個人・法人・NPO	 資本金(法人のみ)　　　　　　千円		
	業　　　　種	　		
	ｺﾐｭﾆﾃｨﾋﾞｼﾞﾈｽ
について	 ア．該当する(下記から該当分野を選ぶ)　イ．該当しない
①高齢者障害者福祉     　⑥商店街活性化
②子育て支援           　⑦特産品の加工・販売
③子供の健全育成       　⑧まちづくり支援
④文化・スポーツ振興   　⑨観光・交流
⑤環境保全・リサイクル 　⑩その他(             )		
	従業員数(当初)	　　　　人
(内訳：常用　　人，臨時　　人，家族・役員　　人)		
	許認可の状況	･必要なし
･取得済
･申請中	名　　　称	番　号	取得年月日		
							
	事業計画			
	生産(販売)計画	年間		
	主要製品(商品名)	　		
	主取引先(販売先)
又はターゲット	　		

３　資金計画                                                             
	所　　要　　資　　金	調　　達　　方　　法		
				
	内　　　訳	金額 (千円)	内　　　訳	金額 (千円)		
	設
備
資
金	　
　
　
　
　
　
　	

	
自己資金

瀬戸内町補助金

金融機関等借入金

その他	
　
　
　
　
　
　
　		
	運
転
資
金	　					
		　
　
　
　
　
　	

				
	合　　計  Ａ		合　　計			
                                                                          
４　収支計画
内　　　訳	１  年  目	２  年  目	３　年　目	
売
上
等		         千円	         千円	         千円	
	計  Ｂ				
経
費
等		         千円	         千円	         千円	
	計  Ｃ				
差	Ｂ－Ｃ				

５　瀬戸内町商工会経営指導員の意見

　　　　　　　　　　　　　　　　　経営指導員氏名

  （添付書類）
    １  許認可書等の写し又は取得見込みを証する書類(許認可等を必要とする業種
を創業する者に限る)
    ２　その他瀬戸内町商工会経営指導員が必要と認めて指示する書類