第５号様式（第５条関係）

年　　月　　日

業務廃止届出書

瀬戸内町長　殿

特定居住支援法人の名称又は商号
代表者氏名

特定居住支援法人の業務を廃止いたしましたので、瀬戸内町特定居住支援法人の指定等に関する事務取扱要綱第５条第１項の規定により届出いたします。

廃止年月日	年　　　月　　　日	
廃止の理由