第3号様式（第４条関係）

年　　月　　日

名称等変更届出書

瀬戸内町長　殿

特定居住支援法人の名称又は商号
代表者氏名

瀬戸内町特定居住支援法人の指定等に関する事務取扱要綱第４条第１項の規定により届出いたします。

変更予定年月日	年　　　月　　　日	
変更する事項	□法人の名称又は商号
□法人の住所
□法人の事務所又は営業所の所在地	
変更の内容	変更前		
	変更後		
変更の理由		
　※該当する□にレ点を記入してください。