第９号様式(第10条関係)
年　　　月　　　日

　瀬戸内町長　殿

交付決定者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

老朽危険空き屋等除去促進事業実績報告書

　　　　　年　　　月　　　日付け　　第　　　号で交付決定のあった老朽危険空き屋等除去促進事業の実績について、次のとおり瀬戸内町老朽危険空き屋等除去促進事業補助金交付要綱第10条の規定により報告します。
空き家の所在地	　	
空き家の所有者	　	
除去工事に要した費用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付決定額	　　　　　　　　円	
除去工事期間	工事着手日　　　　年　　　月　　　日

工事完了日　　　　年　　　月　　　日	

添付書類
　(1)　工事請負契約書等の写し
　(2)　領収書の写し
　(3)　除去工事完了後の写真
　(4)　その他町長が必要と認める書類