第７号様式(第８条関係)

確　　約　　書

年　　月　　日

瀬戸内町長　殿

実印

申請者　住　所
氏　名
連絡先

　下記の空き家の除去工事の施行について、他の所有者等からの同意を得て、私が代表となり、瀬戸内町老朽危険空き家等除去補助金の交付の申請及び受領等の一切の手続を行います。
　このことについて、万が一他の所有者から異議があった場合は、私が責任をもってこれを解決することを確約します。

記

老朽危険空き家所在地

添付書類　　印鑑証明書