第４号様式（第８条関係）
委　　任　　状
年　　月　　日
瀬戸内町長　殿
委任者　住　所
氏　名
連絡先

私は、次の者を代理人と定め、瀬戸内町老朽危険空き家等除去促進事業補助金交付要綱第8条に規定する申請並びに老朽危険空き家等除去及び撤去に関する権限を委任いたします。

代理人　住　所

氏　名

委任者との関係 

連絡先

危険空き家所在地