第3号様式(第8条関係)
年　　月　　日

　瀬戸内町長　殿

申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

老朽危険空き屋等除去促進事業補助金交付申請書

　老朽危険空き屋等除去促進事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり瀬戸内町老朽危険空き屋等除去促進事業補助金交付要綱第8条の規定により申請します。
空き家の所在地	　	
空き家の所有者	　	

所有者との続柄	　□本人　　□配偶者　　□子　　□孫
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
除去工事に要する費用	　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　円(1,000円未満切捨て)	
除去後の跡地利用		
添付書類
　(1)　見積書の写し（内訳の分かるもの）
　(2)　代理人が手続きをする場合は、所有者又は相続人の委任状（第４号様式）
　(3)　老朽危険空き家に共有者がある場合又は所有権以外の物権（賃借権を含む。）の設定がある場合においては、当該共有者又は権利者の全員の同意書（第５号様式）
　(4)　登記事項証明書（登記がなされていない場合は、固定資産税名寄帳兼課税台帳）
　(5)　誓約書（第６号様式）
　(6)　納税証明書
　(7)　その他町長が必要と認める書類