第11号様式(第12条関係)

年　　月　　日

瀬戸内町長　殿

交付決定者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　㊞

老朽危険空き屋等除去促進事業補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付け　第　　号で確定通知のあった、老朽危険空き屋等除去促進事業補助金について、瀬戸内町老朽危険空き屋等除去促進事業補助金交付要綱第12条の規定により請求します。

一金　　　　　　　　　　　　　円也　　　	

補助金の交付については、下記への口座振替を希望します。
　金融機関名		
　同店舗名	本店・本所・支店・支所・出張所・代理店	
　預金種目	　1　普通　　2　当座　　3　その他(　　　　　　　　　　　)	
　口座番号		
　口座名義人	　フリガナ