第1号様式(第7条関係)
年　　月　　日

　瀬戸内町長　殿

老朽危険空き屋等除去促進事業補助金交付対象認定申請書

　補助の対象となる老朽危険空き屋等の認定を受けたいので、次のとおり瀬戸内町老朽危険空き屋等除去促進事業補助金交付要綱第7条の規定により申請します。
　また、瀬戸内町職員が老朽危険空き家等の現地調査のために、対象空き家や敷地に立ち入ること及び固定資産税名寄帳兼課税台帳等で調査することに同意します。
申請者	住所	〒
	□　所有者

□　相続人	
	氏　名	　		
	連絡先	　		
空き家の所在地	　	
空き家の所有者		
所有者との続柄	□本人　　□配偶者　　□子　　□孫　　□その他(　　　　　　　)	
空き家の構造	□木造　　□鉄筋コンクリート　□鉄骨造	
空き家の規模	延べ面積　　　　　m2　　　　　階数　　　　　階	
建築年	　　　　　　　　　　　年築	
空き家となった年	　　　　　　　　　　　年から	
空き家の危険な状況
（解体の理由）		
除去後の跡地利用		
添付資料	□申請者（本人）確認書類
（運転免許証、マイナンバーカード等　郵送時はコピー）
□位置図　　□現況写真　　

※下記資料をお持ちであれば、添付してください。
□平面図　　□登記事項証明書　　□(　　　　　　　)	
(注)　瀬戸内町老朽危険空き屋等除去促進事業の補助を受けて当該建物等を除去しようとする場合は、別途申請手続が必要となります。
　　　事業の着手(除去工事)は、補助金交付決定後に行ってください。