第４号様式（第５条関係）
一時預かり保育申込書
ふりがな		性
別		生　年　月　日	
幼児氏名				平成・令和　　　年　　月　　日生	
保護者氏名		幼児との
続　　柄		
連絡先電話	保護者　（　　　　　　　　　　）　　　緊急時　（　　　　　　　　　　　）	
現　住　所	瀬戸内町	
身体・健康行動性格等注意すべき事項		
一時預かり保育を必要とする主な理由
（具体的に）		
預かり保育を必要とする日時	年　　　月　　　日　　　時から　　　時まで	
　
上記のとおりですので、一時預かり保育の許可をお願いします。

年　　　月　　　日

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

瀬戸内町教育委員会　殿	

園　長	主　任	係	

　上記のものについては、一時預かり保育を許可するものとする。　　　　　　園長　㊞