別記
第１号様式（第５条関係）
預かり保育申込書
ふりがな		性
別		生　年　月　日	
幼児氏名				平成・令和　　　年　　月　　日生	
保護者氏名		幼児との
続　　柄		
職　　業
（勤務先）	（　）	電話	自　宅　（　　　　　　　　　　　）
緊急時　（　　　　　　　　　　　）
　〃　　（　　　　　　　　　　　）	
	（　）			
現住所	瀬戸内町	
身体・健康行動性格等注意すべき事項		
預かり保育を必要とする主な理由
（具体的に）		
預かり保育を必要とする期間	年　　　月　　　日　から　　　年　　　月　　日まで	
　
上記のとおりですので、預かり保育の許可をお願いします。

年　　　月　　　日

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

瀬戸内町教育委員会　殿	
※共働き等により勤務先が2か所以上ある方は、全てご記入ください。

園　長	主　任	係