第２号様式（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年 　月 　日
  
瀬戸内町長　　　　 　　　　様
  
瀬戸内町造血細胞移植後ワクチン再接種費用助成に関する意見書
  
造血細胞移植により、移植前に接種した定期予防接種ワクチンの予防効果が低下し、又は消失した可能性が高く、ワクチンの再接種が必要と認められるので意見書を提出します。 
 
記

接種
対象者	住所		
	氏名		
	生年月日		
疾病名		
移植日		
接種が可能となった日		
再接種が必要な予防接種の種類
※該当するものに☑してください。	□四種混合（DPT-IPV）　□小児用肺炎球菌　　□子宮頸がん
□三種混合（DPT）　　　□Ｂ型肝炎　　　　　□水痘
□二種混合（DT）　　　 □不活化ポリオ　　　□日本脳炎
□ヒブ　　　　　　　　 □麻しん　　　　　　□風しん
□麻しん・風しん混合（MR）	
医療機関所在地
医療機関名
医師名
		
※　この意見書の発行に費用が必要な場合は費用助成の対象外であり、申請者の負担となります。