第1号様式（第7条関係）

　年　　　　月　　　　日
　　　瀬戸内町長　　　　様

　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

瀬戸内町空間リニューアル助成事業交付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　瀬戸内町空間リニューアル助成金の交付を受けたいので，瀬戸内町空間リニューアル助成事業要綱第7条の規定に基づき申請します。
1．遊休資産等の所有者	1．申請者本人 　　　　
２．その他（関係を記入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
2．店舗等の所在地	瀬戸内町	
3．総事業費（税　込）	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
4．助成金申請額	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
5．事業内容	

	
6．事業期間	着工年月日（予定）	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	完成年月日（予定）	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
7．工事業者	氏名又は名称		
	住　　　　　　所		
	連絡先		
8．他補助金等の利用の
有・無（予定）	有　　　　　・　　　　　無	
9．個人情報への同意	申請審査のため，町長が個人情報を取得することについて
　□　同意する　　□　同意しない	
※添付書類
（1）　工事内訳見積書の写し
（2）　対象店舗等の位置図，写真及び工事を行う箇所の施工図，工事着手前の写真
（3）　店舗等の所有者が申請者以外の場合は適宜町が求める書類を添付
（4）　申請者及び同一世帯員の納税証明書
（5）　事業計画書（別紙1）及び収支予算書（別紙2）
（別紙1）

事業計画書

事業内容

	
事業を行う目的・期待する効果・事業展開等	　

	
※　できるだけ具体的に記入してください。

（別紙2）
収支予算書

収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
区分	金額	説明	
　町補助金	　	　	
　自己負担額	　	　	
　その他	　	　	
合計	　	　	

支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
区分	金額	説明	
補助対象経費	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
				
	　	　	　	
補助対象経費計①	　	　	
補助対象外経費	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
補助対象外経費計②	　	　	
総事業費③＝①＋②	　	　	

第3号様式（第13条関係）

瀬戸内町空間リニューアル助成事業交付請求書

一金　　　　　　　　　　　　　　　　円

総額	前回までの交付額	今回請求額	未請求額	
円	円	円	円	
　　　　年　　　月　　　日付け瀬企第　　　号で交付決定通知を受けた瀬戸内町空間リニューアル助成事業について、瀬戸内町空間リニューアル助成事業要綱第13条の規定により、助成金の交付を請求いたします。
　

　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

　　　　　　　申請者　　
                                              住所　　　　　　　　　　　　　　
                                              氏名　　　　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　瀬戸内町長　様

振込先金融機関（※口座名義人は申請者と同一であること。）
金融機関名		本・支店名		
口座番号	普通・当座	フリガナ
口座名義人		

第4号様式（第8条関係）
　年　　　　月　　　　日　

瀬戸内町長　様

申請者　
住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　

瀬戸内町空間リニューアル助成事業概算払交付申請書

　年　　　月　　　日付瀬企第　　号で交付決定のあった瀬戸内町空間リニューアル助成事業助成金について，瀬戸内町空間リニューアル助成事業要綱第8条の規定により下記のとおり概算払してくださるよう関係書類を添えて申請します。

記

1．概算交付申請額　　金　　　　　　　　　　　　　　円

事業費	交付決定額	概算払受領済額	今回申請額	残額	

　円	
円	
円	
円	
円	

2．概算払いを必要とする理由
リニューアル工事開始及び物品購入にあたり、自己資金では不足が生じ工事等の開始が困難なため

第6号様式（第8条関係）

　　年　　　　月　　　　日

　瀬戸内町長　　様

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
連絡先

瀬戸内町空間リニューアル助成事業概算払交付請求書

　　年　 　　月　　　 日付け瀬企第　 号で交付決定のあった瀬戸内町空間リニューアル助成事業について、瀬戸内町空間リニューアル助成事業要綱第8条の規定により、次のとおり概算払の方法により交付されるよう請求します。

記

1．概算交付請求額　　金　　　　　　　　　　　　　　　円
2．概算払を必要とする理由
事業開始及び物品購入にあたり、自己資金では不足が生じ、
　　　　　　事業運営が困難なため

交付決定額	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	1．助成金交付決定通知書の写し
2．その他町長が必要と認める書類	

〈口座振替依頼書〉
金融機関名	　	
本・支店等名	　	
預金種目	普通　・　当座	
口座番号	　	
フリガナ
口座名義人	　	
第7号様式（第10条関係）

　年　　　 月　　　 日

瀬戸内町長　　様

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先

事業計画変更（中止・廃止）承認申請書

　年　 　　月　　　 日付け瀬企第　　 号で交付決定のあった瀬戸内町空間リニューアル助成事業にかかる事業計画を次のとおり変更（中止、廃止）したいので、瀬戸内町空間リニューアル助成事業要綱第10条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

1．変更（中止、廃止）の理由

2．変更計画の内容

第8号様式（第11条関係）

年　　　　月　　　　日

　　　瀬戸内町長　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

瀬戸内町空間リニューアル助成事業実績報告書

　次のとおり瀬戸内町空間リニューアル助成事業の工事等が完了したので，瀬戸内町空間リニューアル助成事業要綱第11条の規定に基づき，報告します。
　なお，この報告書に記載の内容については，事実に相違ないことを誓約します。
1．助成金交付決定通知	　年　　　　月　　　　日付　交付決定番号：	
2．助成金交付請求額	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
3．総事業費（税　込）	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
4．事業内容	

	
5．事業期間	着工年月日	　年　　　　　　月　　　　　　日	
	完成年月日	　年　　　　　　月　　　　　　日	
6．他補助金等の利用の有無	有　　　　　　・　　　　　　無	
7．施工業者等の証明	上記工事内容について，施工したことを証明します。
氏名又は名称
代　表　者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※添付書類
(1)　工事代金領収書
(2)　工事着手前及び工事完成後の写真
(3)　増改築工事で建築基準法の規定による確認証書を受けたときは，同法の規定に基づき交付された検査済証の写し
(4)　工事内容の変更が生じた場合には，変更後の工事内訳見積書の写し
(5)　収支精算書（別紙1）
（別紙３）
収支精算書

収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
区分	金額	説明	
　町補助金	　	　	
　自己負担額	　	　	
　その他	　	　	
合計	　	　	

支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
区分	金額	説明	
補助対象経費	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
				
	　	　	　	
補助対象経費計①	　	　	
補助対象外経費	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
補助対象外経費計②	　	　	
総事業費③＝①＋②