様式第3号(第11条関係)
交 流 館 使 用 料 減 免 申 請 書

　　年　　月　　日

加計呂麻島展示・体験交流館館長　殿

住所　　　　　　　　電話　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり申請します。

１　使用責任者		
２　使用施設		
３　使用目的		
４　申請区分	　減額　　　　　　　　免除	
５　申請理由		
６　規則第11条による区分	　共催　　　　　　　　後援	
副申
　　　　　　　　　　　　　　　　　　職 氏 名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
　　規定使用料

　　　　　　　　　　　　　　　円	減免する額　　　　　　　　円	
	減免後の使用料　　　　　　　　円	

　　上記の申請に基づき決定致したい

館

長		次

長		係

長		
係		決　　定　　区　　分	
								許可する　　許可しない