様式第1号(第4条関係)
交 流 館（変更）申 請 書

　　年　　月　　日

加計呂麻島展示・体験交流館館長　殿

住所　　　　　　　　電話　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり申請します。

１　使用責任者		
２　使　　用　　施　　設	１ 調理実習室　　２ 体験室　　３ 多目的室
４ ステージ　　  ５ 放送設備　６屋外広場	
３　放送設備利用	１　しない　　　　２　する	
４　使用日時	　　　月　　日　　時　～　　月　　日　　時	
５　入場料徴収の有無	１　ない　　　２　ある（一人　　　　円）	
６　利用人員		
７　特殊な設備または装飾	１　しない　　２　する（　　　　　　　）	
８　使用目的及びその内容		
備考　使用中の事故発生については主催者（使用責任者）において一切の責任を負います。	

　　上記の申請に基づき決定致したい

館長	
	次長	
	係長	
	係	
	許　可　番　号	
								　　　　　　号	
決定区分　　１　許可する　　　　２　許可しない	
使用料
　　　　　　　　円	使用料　　１　　　円　２　　　　円　３　　　円
内　訳　　４　　　円　５　　　　円　６　　　円