第５号様式（第３条関係）

指定希少野生動植物捕獲等許可証等再交付申請書

年　　月　　日
瀬戸内町長　殿

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
法人にあっては，主たる事務所の所在地，
名称及び代表者の氏名

　指定希少野生動植物捕獲等許可証（従事者証）の再交付を受けたいので，瀬戸内町希少野生動植物の保護に関する条例第11条第6項の規定により，次のとおり申請します。

交付を受けた指定
希少野生動植物
捕獲等許可証
（従事者証）	番　　　号	第　　　　号	
	交付年月日	　　年　　月　　日	
　許可証（従事者証）を紛失し，又は許可証（従事者証）が滅失した事情	

（注）１　氏名を自筆で記入したときは，押印を省略することができる。
　　　２　不要の文字は抹消すること。