第１号様式(第３条関係)
指定希少野生動植物捕獲等許可申請書
年　　月　　日　
瀬戸内町長　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　  
法人にあっては，主たる事務所の所在地，
名称及び代表者の氏名

　指定希少野生動植物の個体の捕獲等の許可を受けたいので，瀬戸内町希少野生動植物の保護に関する条例第11条第２項の規定により，次のとおり申請します。

捕獲等をしようとする個体	種　　名
(卵にあっては，その旨及び種名)	　	
	数量	　	
捕獲等をする目的	学術研究・繁殖・教育・その他(　　　　　)	
捕獲等をする区域及び当該区域の状況	　	
捕獲等の方法	　	
捕獲等をした個体の輸送方法
(生きている個体の場合に限る。)	　	
捕獲等をしようとする期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	

捕獲等をした個体を飼養栽培しようとする場合	所在地	　	
	飼養栽培施設の規模及び構造	　	
	
取扱者	住所	　	
		氏名	　	
		職業	　	
		飼養栽培に関する経歴	　	
摘要	　	
注１　氏名を自筆で記入したときは，押印を省略することができる。
　２　この申請書の提出に併せて，次の書類を提出すること。
　　(1)　捕獲等をする区域の状況を明らかにした図面及び写真
　　(2)　捕獲等をした個体を飼養栽培しようとする場合にあっては，飼養栽培施設の規模及び構造を明らかにした図面及び写真
　　(3)　捕獲等をしようとする個体が動物である場合にあっては，捕獲等の方法を明らかにした図面
　３　「捕獲等をする目的」の欄は該当するものを○で囲み詳細を別紙に記載の上添付すること。