第３号様式(第３条関係)
指定希少野生動植物捕獲等従事者証交付申請書
年　　月　　日

瀬戸内町長　　殿
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては，主たる事務所の所在地，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者の氏名

　指定希少野生動植物捕獲等従事者証の交付を受けたいので，瀬戸内町希少野生動植物の保護に関する条例第11条第５項の規定により，次のとおり申請します。
捕獲等に係る
許　　可　　証	番　　　号	第　　　　　　　号	
	交付年月日	年　　　月　　　日	
捕獲等に従事する者の住所，氏名及び職業	
1	住　　所		
	氏　　名		
	職　　業		
2	住　　所		
	氏　　名		
	職　　業		
3	住　　所		
	氏　　名		
	職　　業		
4	住　　所		
	氏　　名		
	職　　業		
5	住　　所		
	氏　　名		
	職　　業		
摘　　　要		
注　氏名を自筆で記入したときは，押印を省略することができる。